行政复议申请书

申请人：（职工）                性别             出生年月                           

身份证号码                     工作单位                                             

住所（联系地址）             邮政编码            电话                               

委托代理人（备注：非必填）：               电话                                     

第三人：（写职工受伤时所在用人单位）                                                

住所（联系地址）                                                                    

法定代表人或主要负责人（姓名）                        职务                           

被申请人：苏州市人力资源和社会保障局                                                 

行政复议请求： 请求撤销**号《不予认定工伤决定书》 （按工伤认定决定文书编号书写）     

                                                                                     

事实和理由：                                                                          

                                                                                      

                                                                                      

                                                                                      

                                                                                      

                                                                                      

                                                                                      

此致

苏州市人民政府                                           

 

附件： 1.申请书副本2份

       2.申请人身份证明复印件1份

       3.其他有关材料      份

       4.授权委托书（有委托代理人的）

 

                                   申请人（签名）：             

                             （申请行政复议的日期）   年   月   日