行政复议申请书

法人或者其他组织（名称）                                                              

住所（联系地址）        法定代表人或主要负责人（姓名、职务）                          

委托代理人：（姓名、职务）                   电话                                     

第三人：（职工）                   身份证号码                                         

住所（联系地址）                                 电话                                 

 

被申请人： 苏州市人力资源和社会保障局                                                 

行政复议请求： 请求撤销苏工伤认字〔**〕第**号《认定工伤决定书》/《不予认定工伤决定书》

 

事实和理由：                                                                           

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                        

此致

 苏州市人民政府 

 

附件： 1.申请书副本2份

       2.申请人营业执照复印件、法定代表人身份证明各1份

       3.其他有关材料      份

       4.授权委托书（有委托代理人的）

 

                                 申请人（公章）：                 

                             （申请行政复议的日期）   年   月   日