行政复议申请书

申请人：（即被处罚人）                   性别         出生年月                                         

身份证号码                     工作单位                                                                

住所（联系地址）               邮政编码            电话                                                

被申请人： 苏州市公安局**分局交通警察大队 （按行政处罚决定书公章书写）                                 

行政复议请求： 请求撤销编号为**的《公安交通管理简易程序处罚决定书》                                    

事实和理由：                                                                                           

                                                                                                        

                                                                                                        

                                                                                                        

                                                                                                        

                                                                                                        

                                                                                                         

此致

 苏州市人民政府

 

附件： 1.申请书副本1份

       2.申请人身份证明材料复印件1份

       3.其他有关材料      份

         

                               申请人（签名）：             

                             （申请行政复议的日期）   年   月   日